Por Fabiana Romanini

A conceitualização de caso em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) consiste na construção de hipóteses clínicas sobre o padrão de funcionamento do paciente, integrando fatores que contribuem para a origem, o desencadeamento e a manutenção de seus problemas. Embora existam diferentes definições propostas por distintos autores, a maioria converge para um conjunto de elementos essenciais, que conferem coerência, utilidade clínica e direcionamento ao processo terapêutico. A seguir, descrevemos, de forma sintética, os principais componentes que não podem faltar em uma conceitualização cognitiva bem estruturada.

Queixa principal

A queixa principal corresponde à dificuldade — ou conjunto de dificuldades — que motiva o paciente a buscar atendimento psicológico. Envolve a descrição detalhada dos padrões específicos de cognições, emoções, comportamentos e respostas fisiológicas associados ao sofrimento atual.

Perguntas clínicas úteis para identificar esses padrões incluem:

• “O que passou pela sua cabeça quando se sentiu ansioso?” (cognições, incluindo imagens mentais perturbadoras);

• “O que você sentiu?” e “Qual foi a intensidade?” (emoções);

• “O que você deixou de fazer por causa dessas dificuldades?” (comportamentos);

• “Você percebeu essa emoção em alguma parte do corpo?” (respostas fisiológicas);

• “O que aconteceu depois?” (consequências).

Uma estratégia particularmente eficaz é solicitar que o paciente descreva a ocorrência mais recente dos sintomas, pois isso favorece maior precisão e contextualização clínica.

Fatores precipitantes ou estressores

Os fatores precipitantes são eventos internos ou externos que contribuem para o surgimento do problema ou para a ativação de esquemas disfuncionais. Precipitantes externos podem incluir perdas significativas, divórcios ou desemprego, enquanto precipitantes internos podem envolver condições médicas ou alterações fisiológicas, como doenças endócrinas ou câncer. Em alguns casos, esses fatores são claramente identificáveis; em outros, sua detecção exige investigação clínica cuidadosa. O uso de uma linha do tempo, construída colaborativamente, pode auxiliar na identificação do momento de início ou agravamento dos sintomas.

Fatores biológicos

Englobam predisposições genéticas, temperamento, influências neurobiológicas, uso de medicamentos, substâncias e condições médicas que impactam o funcionamento psicológico do indivíduo.

Fatores psicológicos

Referem-se a aprendizagens ao longo da vida, desenvolvidas por meio de modelagem, condicionamento, experiências traumáticas, processos de comparação e identificação, que contribuem para a formação de esquemas e padrões cognitivos.³

Influências sociais

Incluem aspectos históricos, culturais, espirituais, crenças compartilhadas, bem como condições socioeconômicas, pobreza e privação. Esses fatores interagem com determinantes biológicos e psicológicos, compondo o contexto no qual se desenvolvem regras, crenças e expectativas individuais.

Fatores médicos

Dizem respeito a condições médicas que interferem, em algum grau, na construção e na manutenção das crenças e dos padrões de funcionamento psicológico.

Lista de dificuldades

A lista de dificuldades é elaborada de forma colaborativa, geralmente nas primeiras sessões, com o objetivo de organizar e priorizar os focos do tratamento. Deve ser abrangente, contemplando sintomas psiquiátricos, dificuldades interpessoais, ocupacionais, escolares, médicas, financeiras, religiosas e relacionadas ao lazer. Embora o diagnóstico faça parte dessa lista, ela vai além dele, incluindo dificuldades de funcionamento que contribuem para ou resultam do sofrimento atual. Alguns autores recomendam o uso do termo dificuldades em vez de problemas, por seu caráter mais neutro e descritivo.

Diagnóstico

A compreensão diagnóstica auxilia o terapeuta em múltiplos aspectos:

1. orienta a escuta clínica inicial a partir de modelos cognitivos específicos;

2. fundamenta a construção da conceitualização de acordo com o transtorno (por exemplo, a tríade cognitiva na depressão ou os pensamentos catastróficos sobre sensações físicas no pânico);

3. direciona a escolha da literatura baseada em evidências;

4. orienta a seleção das intervenções mais eficazes;

5. subsidia a psicoeducação sobre o transtorno e o processo terapêutico.

De modo geral, os pacientes se beneficiam dessa compreensão, favorecendo engajamento e desenvolvimento de resiliência.

Crenças centrais e crenças intermediárias

As crenças centrais são ideias globais, rígidas e dicotômicas que funcionam como filtros de interpretação da realidade, envolvendo visões sobre si, os outros, o mundo e o futuro (por exemplo: “sou inadequado”, “o mundo é injusto”). As crenças intermediárias, ou pressupostos subjacentes, organizam expectativas e comportamentos e costumam se apresentar na forma de regras, deveres ou crenças condicionais do tipo “se… então…”.

Estratégias de enfrentamento disfuncionais

Correspondem aos comportamentos e padrões cognitivos desenvolvidos pelo paciente para lidar com crenças dolorosas, mas que, paradoxalmente, contribuem para a manutenção do sofrimento.

Pontos fortes e recursos

A identificação de pontos fortes e recursos pessoais amplia a compreensão do paciente, estimula a consciência de competências já existentes e favorece o desenvolvimento da resiliência. Esses elementos auxiliam na escolha de intervenções, no engajamento terapêutico e devem ser observados e reforçados ao longo de todo o processo.⁵

Hipótese de trabalho

A hipótese de trabalho integra todos os elementos da conceitualização, conectando dificuldades atuais, fatores precipitantes, crenças e processos de manutenção. Trata-se de um resumo explicativo do funcionamento do paciente, que orienta o planejamento terapêutico, a escolha das intervenções e a comunicação com outros profissionais. O treino da hipótese de trabalho em formato escrito favorece o desenvolvimento da habilidade de conceitualização cognitiva.

Fatores de manutenção

Os fatores de manutenção correspondem aos processos psicológicos que explicam por que o problema persiste, envolvendo pensamentos, emoções, comportamentos, respostas fisiológicas e aspectos contextuais. Em muitos casos, os fatores que originaram o problema não são os mesmos que o mantêm. Elementos individuais, como ruminação e evitação, e ambientais, como relações abusivas ou contextos de violência, podem perpetuar ou agravar o sofrimento.

Referências

Handbook of Assessment and Treatment Planning for Psychological Disorders. Antony, M. M., & Barlow, D. H. Guilford Press, 2010.

An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy: Skills and Applications. Kennerley, H., Kirk, J., & Westbrook, D. Sage, 2017.

Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. Dobson, K. S., & Dozois, D. J. A. Guilford Press, 2019.

Conceitualização de Casos Colaborativos. Dudley, R., Kuyken, W., & Padesky, C. A. Artmed, 2010.

Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental. Wright, J., Basco, M., Brown, G., & Thase, M. Artmed, 2019.

Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental. Nicoletti, E. A., & Donadon, M. F. Sinopsys, 2019.

Guia de Terapia Cognitivo-Comportamental para o Terapeuta. Padesky, C. A., & Greenberger, D. Artmed, 2021.

Terapia Cognitivo-Comportamental. Beck, J. S. Artmed, 2013.