Ciclo de manutenção na clínica infantojuvenil

Por: Roberta Gonçalves Joaquim

Os processos de manutenção na clínica infanto-juvenil devem ser compreendidos a partir da conceitualização cognitiva, pois serão foco de intervenção para que o processo terapêutico tenha sucesso.

Conforme Stallard (2009) compreender os fatores de manutenção envolve identificar as situações, emoções, pensamentos, comportamentos e reações fisiológicas relacionados aos problemas e/ou dificuldades das crianças e adolescentes, assim mantemos o foco no que é central ao sofrimento do cliente. Em consonância, Friedberg e McClure (2019) descrevem a importância de também identificar as distorções cognitivas e padrões de comportamentos prejudiciais, ambos responsáveis por manter a estrutura cognitiva relacionada aos esquemas, sendo as distorções também foco de intervenções. Nesse sentido, precisamos nos perguntar: “Quais são as similaridades e diferenças das circunstâncias?”; “Qual é a função dos comportamentos prejudiciais?”; “Como esses comportamentos surgiram?”; “Quando esses comportamentos iniciaram?”; “Como os comportamentos se mantêm?”; “O que agrava ou melhora esses comportamentos?”.

Friedberg e McClure (2019) também chamam a atenção para os processos evitativos provenientes dos esquemas, pois seu objetivo é manter os esquemas inalterados e assim não proporcionar experiências que os alterem. A evitação pode ser cognitiva, emocional ou comportamental e, independentemente da forma da evitação, o que a criança e o adolescente querem alcançar é livrar-se da pressão interna.

Considerando os níveis de conceitualização cognitiva: descritivo, explicativo e longitudinal (Carvalho, Sardinha, 2019), o nível explicativo, além de nos auxiliar na compreensão do ciclo de manutenção, nos permite explicá-lo de forma simples aos pacientes, pais e/ou cuidadores e escola. Existem algumas formas para compartilhar essa conceitualização explicativa aos envolvidos no processo, por exemplo, a partir do modelo cognitivo de Beck ou da análise funcional, considerando o modelo A-B-C que deriva da aprendizagem operante e clássica. (McClure, Friedberg, Thordarson, Keller, 2021).

Neste texto vamos considerar o modelo A-B-C, que pode ser definido conforme a seguir (McClure, Friedberg, Thordarson, Keller, 2021):

Antecedente (A = antecedent): são os gatilhos que disparam o comportamento (Ex: semana de provas); situações que preparam o terreno para o comportamento acontecer (Ex: estar em um local específico, presença de uma pessoa, etc) e sinais internos (Ex: sentimentos negativos, taquicardia, dor de barriga) ;
Comportamento (B = behavior): comportamentos prejudiciais e/ou comportamentos problema, processos cognitivos (distorções cognitivas, crenças, pressupostos) e, processos de evitação;
Consequências (C = consequences): são os acontecimentos pós comportamento que aumentam ou diminuem a probabilidade do B voltar, denominados reforçadores ou punidores. O reforço pode iniciar, manter ou exacerbar um comportamento e ele pode ser definido a partir de como ele afeta o comportamento, por exemplo, os reforços podem ser positivos (quando algo prazeroso é acrescentado) e negativo (quando algo desagradável é removido). Além dos reforçadores, o custo de resposta (perda de reforçadores) e os procedimentos de punição auxiliam na diminuição do comportamento prejudicial e o alcance de comportamentos mais adaptativos.

Vamos a um exemplo de conceitualização explicativa do ciclo de manutenção à partir do modelo A-B-C:

Bernardo, 10 anos, vem para terapia por problemas de comportamento na escola e acessos de raiva com professor e colegas de turma. Seus pais identificam pouco o comportamento problema em casa, em situações domésticas. Em conversa com os professores eles ajudam o terapeuta a compreender melhor os gatilhos no ambiente escolar.

A = comando dos professores para que as lições sejam feitas em sala de aula e no momento em que são dadas;

B = “Eu não quero fazer os que os outros mandam, só faço o que eu quero” – saí da sala de aula, bate as portas e não atende às solicitações dos professores para retornar à sala de aula;

C = Bernardo é conduzido a sala da orientadora pedagógica, outras vezes ele é deixado sentado fora da sala de aula e outras vezes ele é conduzido para dentro da sala novamente e quando isso acontece ele fica mais furioso ainda.

Considerando o mesmo caso de Bernardo, vamos compreender como a diminuição do comportamento prejudicial pode ser alcançada por reforço positivo.

A= comando dos professores para lições em sala de aula;

B= Bernardo faz sua tarefa no momento do pedido do professor

C= A professora diz a Bernardo que ele fez a lição quando foi solicitada e por isso ele poderia ajudá-la a recolher as tarefas e levar para a coordenadora (era algo que Bernardo gostava de fazer)

A análise funcional nos dá a oportunidade vantajosa de compreender os gatilhos e consequências do comportamento prejudicial e/ou problema, examinando-as dentro do contexto que elas acontecem e planejando o tratamento de forma mais efetiva. (Kazdin, 2001)

Inicie sua investigação colaborativa pelo B (comportamentos) e o que significa para o paciente aquele comportamento, depois vá para o C (consequências), “o que acontece após o comportamento? E depois para A (gatilhos que disparam o comportamento).

Esse é um exemplo simples para ilustrar o nosso texto, talvez em sua prática clínica a análise funcional possa ser mais desafiadora.

No livro TCC Expressa (McClure, Friedberg, Thordarson, Keller, 2021) tem uma ficha que auxilia o terapeuta a especificar os ABCs. Essa ficha possui três colunas considerando o modelo A-B-C sendo que na coluna A e na C existe uma série de perguntas para nortear o terapeuta e auxiliá-lo nessa compreensão. Vale a pena dar uma lida no capítulo 2 e nos materiais aqui citados.

Importante considerar que o comportamento das crianças e adolescentes são intencionais (aqui não quero dizer proposital e sim intencional. Lembre-se de não julgar o comportamento do seu paciente, isso dificulta a sua compreensão acerca do funcionamento dele) a fim de obter consequências positivas ou evitar algo desconfortável e, quando eles não têm clareza das consequências, o comportamento prejudicial aumenta. Por isso a importância de ajudar os pais e/ou cuidadores e escola a compreender o ciclo de manutenção.

Compreender o ciclo de manutenção auxilia na escolha das intervenções e na colaboração entre cliente/terapeuta/família/escola aumentando assim a possibilidade de sucesso do processo psicoterápico.

Desejamos que esse texto contribua para a sua prática clínica.

Referências

Stallard, Paul. (2010). Ansiedade: Terapia Cognitivo-Comportamental para crianças e jovens. Porto Alegre: Artmed.

Friedberg R. D, McClure J. (2019) M. A prática clínica da terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Trad: Henrique Guerra; revisão técnica: Ricardo Wainer – 2° ed. Porto Alegre: Artmed.

Carvalho, M. R., Sardinha, A. (2019). Bases de evidências para a conceitualização cognitiva e a prática em terapia cognitivo-comportamental. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé. (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 5. (pp. 9–41). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).

McClure, J. M., Friedberg, R. D., Thordarson, M. A., Keller, M. (2021). TCC Expressa: Técnicas de 15 Minutos para Crianças e Adolescentes. [[VitalSource Bookshelf version]]. Retrieved from vbk://9786558820123

Kazdin, A. E. (2001). Behavior modification in applied settings. Belmont, CA: Wadsworth.